展望：2020年医保目录管理的5大方向

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┃来源：中国医疗保险  梦瑶

医保目录是我国基本医保的支付依据，做好目录管理工作，对于提高医保基金使用效率，进而提升医保治理水平具有重要意义。中共中央、国务院发布的《关于深化医疗保障制度改革的意见》中第十二条也明确提出，要“完善医保目录动态调整机制”，主要措施包括：

一是立足基金承受能力，适应群众基本医疗需求、临床技术进步，调整优化医保目录，将临床价值高、经济性评价优良的药品、诊疗项目、医用耗材纳入医保支付范围，规范医疗服务设施支付范围；二是健全医保目录动态调整机制，完善医保准入谈判制度；三是合理划分中央与地方目录调整职责和权限，各地区不得自行制定目录或调整医保用药限定支付范围，逐步实现全国医保用药范围基本统一；四是建立医保药品、诊疗项目、医用耗材评价规则和指标体系，健全退出机制。

那么，今年的医保目录管理还有哪些工作需要做呢？结合国家医保局印发的《2020年医疗保障工作要点》，我们一起来梳理一下。

方向一：完善基本医保用药管理，建立医保药品目录动态调整机制

医保药品目录作为医保支付药品唯一可依据的文件，在保障广大参保人用药权利、减轻药费负担方面发挥着重要作用。事实上，自国家医保局成立后，就围绕医保药品目录的调整开展了一系列工作：2018年下半年，国家医保局刚刚组建完成，就启动了抗癌药医保准入专项谈判，将治疗血液肿瘤和实体肿瘤所必需的17个谈判药品正式纳入医保；2019年3月起，正式启动了2019年国家医保药品目录调整工作，8月份发布了常规目录部分，共2643个药品；11月底，又通过医保谈判准入将97个临床价值较高的专利、独家品种纳入目录乙类药品范围，全面完成了2019年国家医保药品目录调整工作。

虽然对于“建立医保药品目录动态调整机制”这项工作尚未在以公开文件的形式明确，但也早已列入了国家医保局的工作计划中。2019年3月，国家医保局胡静林局长就曾在两会“部长通道”上表示，“要改革现行的医保目录管理办法，建立医保目录动态调整机制。在2019年8月发布“2019年国家医保药品目录”的常规目录部分时，国家医保局相关负责人也在解读文件中明确提出：正在建立医保目录动态调整机制，相关政策文件正在制定，争取实现目录每年动态调整。

从过去两年的医保目录调整工作可以看出，建立动态调整机制在工作机制上、技术上都具备了较为成熟的条件。在工作机制上，经过2016、2019年两次全面调整以及2018、2019年两次谈判准入，医保药品目录调整的工作程序、调整方法都更加科学、完善，比如在2019年目录调整中增加医保用药摸底调查环节，增加评审过程中基层专家的比重，强调临床证据和药物经济学评价，加强与医药、医疗政策的配合衔接等。在技术层面，全国统一的医保药品编码数据库、医保信息管理平台的建设，也使得“每年一调”成为了可能。

方向二：做好新版药品目录的落地工作，推动各地按进度完成自行增补品种的消化工作

在2019版医保药品目录前，乙类药品的15%是地方目录可调整的权限，从而形成了所谓的“地方增补目录”。然而，2019版目录发布后，国家医保局相关负责人对其进行解读时明确要废除地方增补目录，即“除有特殊规定的以外，地方不再进行乙类药品调整，原增补的品种原则上应在3年内逐步消化，并优先消化被纳入国家重点监控范围的品种。”而在随后国家医保局召开的相关会议上，这个调整时限被进一步明确为“按各省增补数量的40%、40%、20%三年内剔除完毕。”

事实上，这项工作在7月发布的《关于建立医疗保障待遇清单管理制度的意见（征求意见稿）》中就已经初露端倪，其中强调“国家统一制定国家基本医疗保险药品目录，各地严格按照国家基本医疗保险药品目录执行，原则上不得自行制定目录或用变通的方法增加目录内药品”，同时也提出了“3年过渡期”。

不过根据新版医保目录和待遇清单的实施要求，藏药、蒙药、维药等民族药可以不受这一规定的约束。各省级医保部门可以牵头经相应的专家评审程序纳入本地基金支付范围，但需要报国家医保局备案。

方向三：逐步建立高值医用耗材基本医保准入制度，实行高值医用耗材目录管理

根据2019年5月中央深改委审议通过的《治理高值医用耗材改革方案》，将针对高值耗材建立基本医保准入制度，具体措施可以概括为两点：第一，建立高值医用耗材基本医保准入制度，实行高值医用耗材目录管理，健全目录动态调整机制，及时增补必要的新技术产品，退出不再适合临床使用的产品；第二，逐步实施高值医用耗材医保准入价格谈判，实现“以量换价”。” 

然而，建立高值耗材的医保准入制度却并非易事。一方面，现有的医保医用耗材管理制度为“排除法”，即在《国家基本医疗保险诊疗项目范围》中规定了基本医疗保险不予支付费用、支付部分费用的诊疗项目范围，改为“准入法”管理需要从根本上改变医保对诊疗项目的管理方式，改革难度较大；另一方面，医用耗材种类繁多，实行“准入式”管理无论从制度层面还是技术层面都存在困难，以最新发布的医保编码为例，第一批药品编码涵盖80281条药品信息，而第一批医用耗材编码涉及的规格型号却高达8,932,750个，呈现数量级的差异。

事实上，目前对于高值医用耗材的治理还主要集中在“带量谈判采购”方面，而从药品近两年的改革经验来看，带量谈判采购是和医保支付是相互关联着的。在《展望：2020年药品与耗材集采工作》一文中，笔者曾经提到，国家医保局已经形成了高值耗材带量采购试点方案思路，指导和推动安徽、江苏、福建、山东、陕西、山西等地探索高值耗材集中带量采购，涉及的产品种类包括心脏支架、心脏起搏器、植入脊柱类、眼科人工晶体等。此外，2020年初，以“京津冀”联盟为基础扩大形成的“九省采购联盟”也开始从眼科人工晶体类耗材试水跨省联合带量采购，这种模式也得到了国家医保局的肯定。

基于此，笔者认为今年医保对高值耗材的管理或将借鉴药品的经验，从集中采购和价格谈判切入：对于专利、独家的高值耗材分批开展价格谈判，对于临床价值高、用量大，但有多家生产企业供应的高值耗材分批开展国家组织集中采购或联盟采购，由此，能够率先为一批高值耗材确定全国统一的医保支付标准，各地再依照自己的实际情况自行调整报销比例。

方向四：研究出台医保药品支付标准规范文件，推动建立医保药品支付标准形成机制

近几年，关于医保药品支付标准的制度研究和地方探索从未停止，但国家层面一直未出台定论性文件。然而，当这项工作又一次被列入2020年的医疗保障工作重点时，意义却与往年有所不同。因为在过去一年，国家医保局在国务院的统一部署下探索实施了“国家级”药品集采，从根本上颠覆了原有的省级药品集采模式，势必会对医保药品支付标准的形成带来重大影响。

事实上，经过“4+7”试点和两批全国联盟集中采购，医保支付标准的雏形已经基本显现。在国办2019年1月印发的《国家组织药品集中采购和使用试点方案》中，以及国家医保局、工信部等九部门2019年9月联合印发的《关于国家组织药品集中采购和使用试点扩大区域范围的实施意见》中，对于集采品种医保支付标准和采购价之间的关系给出了基本一致的意见：第一，以集采价格作为医保支付标准，原则上对同一通用名下的原研药、参比制剂、通过一致性评价的仿制药，医保基金按相同的支付标准进行结算；第二，患者使用价格高于支付标准的药品，超出部分由患者自付；第三，如患者使用的药品价格与中选药品集采价格差异较大，可渐进调整支付标准，在2—3年内调整到位；第四，患者使用价格低于支付标准的药品，按实际价格支付。

此外，在国家医保局在2019年3月发布的《关于国家组织药品集中采购和使用试点医保配套措施的意见》中还进一步明确，“同一通用名下未通过一致性评价的仿制药，不设置过渡期，2019年支付标准不高于中选药品价格。”

由此可以看出，对于纳入国家集采范围内的品种，其医保支付标准的规则基本确定，而随着一致性评价工作的不断推进，未来纳入国家集采的品种会越来越多，由此也能够为更多药品建立全国统一的医保支付标准。而对于那些尚未纳入国家集采、由各省自行开展集中采购的品种，其医保支付标准或将与各省的采购价挂钩，并由各省参照上述规则再行制定支付细则。

方向五：循序渐进统一全国医保目录，减少异地就医待遇差

近年来，跨省异地就医直接结算工作推进顺利，定点医疗机构数量从2018年底的15411家增长到2019年底的27608家；国家平台有效备案人数达到了539.3万人。与此同时，门诊费用直接结算试点工作也取得了较大进展。长三角地区全部41个城市已经实现跨省异地就医门诊费用直接结算全覆盖，其中上海市设有门诊的医疗机构已全部联网。西南五省（云南、贵州、四川、重庆、西藏）也启动了相关试点工作。

然而，随着异地就医直接结算工作的不断推进，参保地和就医地之间三大医保目录不统一所导致的“待遇差”问题正愈发明显。而医保目录的不统一一方面源于三大目录设计之初，各地经济发展水平、医疗服务技术、基金运行情况不同，无法从国家层面作统一规定；另一方面，各省药品、诊疗项目及医疗服务设施编码不统一，要统一全国医保目录，先要统一编码规则，这项工作虽然正在开展，但工作量大，非一朝一夕能够完成。

对于这个问题，国家医保局在曾在2019年9月对人大代表提案的答复函中，明确了在医保目录管理方面，有几项正在开展或即将开展的工作：第一，修订《国家基本医疗保险用药范围管理办法》，进一步规范医保目录调整工作；第二，修订《国家基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施范围管理办法》，建立符合国情、基金可承受的基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施标准；第三，开展药品、诊疗项目等的全国编码统一，为全国医保目录统一工作打下基础，这项工作目前正处于推动地方的落地实施阶段；第四，制定《医疗保障待遇清单》，逐步明确医疗保障政策调整权限，在2019年7月，国家医保局已经发布了征求意见稿，明确医疗保障待遇清单采取目录管理。

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